Por Dra. Laura C. Altobelli
Consultora en Salud Pública

Hay que felicitar al Gobierno del Perú por los avances logrados en el proceso de vacunación contra la COVID-19, iniciado en febrero del presente año.  Se confía que dichos progresos continúen en el siguiente gobierno.  Asimismo, se debe reconocer el esfuerzo del Ministerio de Salud, junto a otros 12 ministerios [1], que colaboraron en el desarrollo de la Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030 (PNMS) y del Plan Estratégico Multisectorial de Salud (PEM) para su implementación [2].

Los tres objetivos prioritarios (OP) de la PNMS, denominado “Perú, País Saludable”, son:

OP1: Mejorar los hábitos, conductas y estilos de vida saludables de la población.
OP2: Asegurar el acceso de la población a servicios integrales de salud de calidad y oportunos.
OP3: Mejorar las condiciones de vida de la población que generan vulnerabilidades y riesgos en salud (los llamados “determinantes sociales de la salud”).

Me parece adecuado y pertinente que el OP3, según el Plan Estratégico Multisectorial de Salud, se encuentre bajo las responsabilidades funcionales de los 13 ministerios considerados, por su carácter transversal en todos los ámbitos sociales, económicos y de infraestructura nacional.

Los primeros dos objetivos, más bien, son de responsabilidad del Ministerio de Salud:  sobre el mejoramiento de los hábitos, conductas y estilos de vida y sobre el mejoramiento de acceso a los servicios de salud.

Estrategias y estructuras para promover el cambio de comportamientos en salud

Para el OP1, el Plan Estratégico Multisectorial dice que la adopción de conductas y estilos de vida saludables requiere que las personas y familias dispongan de los recursos, bienes y espacios sociales necesarios.  O sea, se presume que las conductas de las personas dependen de lo que el Estado les puede brindar.

Hay que indagar más sobre este supuesto. Sabemos que los comportamientos en salud son muy complejos y multicausales, y que estos nunca han sido suficientemente bien abordados por el Ministerio de Salud.  El Plan Estratégico Multisectorial menciona que el Ministerio de Educación va a educar a los estudiantes en estilos de vida saludables.  En buena hora. Sin embargo, se sabe que solo mejorar el conocimiento e información en salud no se traslada, directa ni significativamente, al cambio de comportamientos.

Se sabe, por las ciencias de cambio de comportamiento, que hay por lo menos seis diferentes tipos de factores que influyen en las conductas en salud y que, para cambiar las conductas, hay que identificar primero cuales son los comportamientos actuales que se requieren cambiar.  Luego, en base a un análisis de los factores que influyen en la conducta, se diseñan las intervenciones más efectivas para cambiar ese comportamiento.  Estos seis tipos de factores, agrupados en tres distintas dimensiones, involucran:

• Las capacidades de las personas, que incluyen sus conocimientos y otros tipos de capacidades.
• El entorno de las personas, que incluye el entorno físico, por ejemplo las ciclovías para hacer bicicleta; pero más importante es el entorno social con sus normas y presiones de la comunidad.
• Las motivaciones de las personas: las automáticas como “pensando rápido” y las reflexivas de “pensando lento”, para usar la terminología de Daniel Kahneman.

Cada comportamiento individual tiene sus propias influencias, que también difieren según el tipo de población.  Es complejo y requiere un manejo muy informado.

Observamos, desde hace años, que la estructura organizacional del Ministerio de Salud no contempla la comunicación social y el desarrollo de estrategias y políticas de cambio de comportamiento.  No existe una dirección de línea en el Ministerio que vele por estos. Hace falta profesionales especializados en el cambio de comportamiento, que puedan manejar métodos científicos que se utilizan en otros países.  Entre estos métodos o enfoques está la economía de comportamientos (o behavioral economics), frecuentemente aplicada al cambio de hábitos y conductas de la salud.  A través de la identificación y análisis de los comportamientos actuales, se pueden desarrollar los mecanismos y políticas públicas que facilitan la toma de decisiones de la población y les permita escoger los comportamientos más saludables.  Los octágonos son un ejemplo. Tampoco hay semejante oficina en el nuevo proyecto de Reglamento de Organización y Funciones (ROF) del Ministerio de Salud para la Dirección de Promoción de la Salud, que contempla solamente dos oficinas ejecutivas: Gestión Territorial y Participación Comunitaria.  Salvo que a estas oficinas, se le incluya un importante componente integral de cambio de comportamientos en salud.

Participación social para el cambio de comportamientos en salud

Otro aspecto sustantivo que urge considerar es el rol de la comunidad, a través de las y los agentes comunitarios de salud, líderes comunales y otros.  Los miembros de la comunidad, con la capacitación y supervisión adecuada, juegan un rol importante de llegar a los hogares para educar e informar a la madre y familia en prácticas saludables y monitorear para signos de peligro.  La participación social en la promoción del cambio de comportamientos es recomendada por la Organización Mundial de la Salud, para lograr la meta de Cobertura Universal de Salud (CUS) [3].  La consejería en los establecimientos públicos de salud generalmente no permite el tiempo, claridad o adecuación cultural para que la madre realmente este convencida y emocionalmente capaz de cambiar y mejorar sus hábitos culturales y prácticas claves para la salud de sus hijos y su familia.

Esto ultimo va a ser imprescindible como actividad prioritaria en el Ministerio de Salud, que les permita lograr el primer objetivo de la Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030 sobre los hábitos, conductas y estilos de vida saludables, con un programa nacional de salud comunitaria y un presupuesto público que lo sustente.

Participación social para la gobernanza de la salud

Sobre el segundo objetivo (OP2) de la Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030, de asegurar el acceso a servicios integrados de salud, aplaudimos su plan para establecer un Sistema Nacional de Salud (Sistema Único de Salud) con Redes Integradas de Salud (RIS).  Pero urge hablar también de la participación social en este objetivo. Se menciona, en el Plan Estratégico Multisectorial, que las RIS van a incorporar la comunidad y las organizaciones sociales en “el diagnostico compartido y en el desarrollo de un Plan Local de Salud”.  Y no es suficiente.  No se menciona un rol de la comunidad en el control social de la gestión y el control de calidad de los servicios, especialmente en el primer nivel de atención.   

El “nuevo mapa mental del desarrollo político sectorial en salud 2019”, mencionada en la presentación pública de la Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030 del 8 de julio del 2021, incluye cuatro componentes: prestación, gestión, financiamiento y gobernanza.  En este esquema se consideran dos elementos de “gobernanza”: el Reglamento de Organización y Funciones (ROF) y la Rectoría.  ¿Estos dos elementos son suficientes? La OMS nota que las reformas de salud a nivel global en el pasado se enfocaron en la gestión y el financiamiento, pero que el nuevo énfasis debe ser la gobernanza, de la cual la participación social es un aspecto principal y crítico.  La gobernanza no funciona si no incluye a la comunidad en su diseño, despliegue y control.

En el Perú ya está legislada la participación social en la salud. La Ley 29124, del año 2007, establece la cogestión y participación ciudadana en los establecimientos de salud del primer nivel de atención del Ministerio de Salud y las regiones, con la Comunidad Local de Administración de Salud (CLAS).  Según varios estudios, las CLAS, siendo asociaciones civiles sin fines de lucro que colaboran en la cogestión de los servicios públicos de salud desde 1994, han mostrado mejores resultados en coberturas, calidad, equidad y eficiencia de costo en comparación con los establecimientos administrados solamente bajo las leyes tradicionales de la administración pública.  O sea, la ley que rige la participación social vinculante en la gestión y gobernanza de salud tiene mejores resultados probados. Ahora se requiere darles el apoyo necesario para que vuelvan a florecer.

Cuando el visionario Dr. Halfdan Mahler, Director General de la OMS (1973 al 1988) y responsable de la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud en Alma-Ata en 1978, llegó al Perú el año 2004 a visitar a las CLAS, observó que: “[Las CLAS] son lo más cercano a Alma Ata que yo he visto”.

El Acuerdo Nacional, una de las bases que sustenta la nueva Política Nacional Multisectorial de Salud al 2030, establece el compromiso de “asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud…”, así́ como de “promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud”.  Sin embargo, la Dirección Ejecutiva de Participación Comunitaria en el Ministerio de Salud, no incluye a las CLAS en su cartera de responsabilidad, a pesar de la existencia de más de 700 Asociaciones CLAS que apoyan la administración de más de 1,600 establecimientos del primer nivel de atención hoy en día.

Debemos preguntar al Sr. Ministro de Salud porque la implementación de la Ley 29124 y las CLAS, no están mencionadas en la Política Nacional Multisectorial de Salud ni en el plan para su implementación.

Finalmente, debo expresar la preocupación y observación que la sociedad civil debe ser consultada y emitir opinión sobre políticas y planes nacionales de tanta importancia para el desarrollo de la salud en el país. Lo cual debería ocurrir antes de la finalización y aprobación de estos importantes documentos de gestión del sector.  Estaremos atentos a su convocatoria.

NOTAS

[1] Además del Ministerio de Salud están los ministerios de: Educación; Vivienda, Construcción Saneamiento; Mujer y Poblaciones Vulnerables; Desarrollo e Inclusión Social; Ambiente; Transportes y Comunicaciones; Agricultura y Riego; Justicia y Derechos Humanos; Trabajo y Promoción del empleo; Interior; Defensa; Cultura.

[2] https://www.gob.pe/institucion/minsa/informes-publicaciones/1127209-politica-nacional-multisectorial-de-salud-al-2030

[3] https://www.uhc2030.org/what-we-do/voices/accountability/voice-agency-empowerment-handbook-on-social-participation-for-universal-health-coverage/