Por María Edith Baca Cabrejos
Psicóloga salubrista. Consultora en salud pública

En tiempos de incertidumbre y desesperanza,
es imprescindible gestar proyectos colectivos
desde donde planificar la esperanza junto a otros.

Enrique Pichon-Riviere

El bienestar como pilar de la salud mental

Según la OMS (1946), la salud mental es «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Desde esta perspectiva, el estado de bienestar se genera en todos los contextos de la vida diaria, los hogares, la escuela, los centros de trabajo y los espacios de recreación; expresándose a través del comportamiento y la interacción interpersonal (OMS, 2004). Esto significa que está directamente asociado con el bienestar emocional, la satisfacción por la vida, la capacidad empática o actitud pro social, el autocontrol y la autonomía para resolver problemas. (Martínez P, Terrones A, Vázquez E, Hernández M. 2009). También está relacionado con el bienestar espiritual, las relaciones sociales, el respeto por la cultura, la equidad, la justicia social y la dignidad personal. (Canadian Institute for Health Information, Canadian Population Health Initiative, 2009).

La salud mental como un proceso dinámico de bienestar se mide a través de la calidad de vida, entendida ésta, como la capacidad de las personas para disfrutar de la vida. Sin embargo, esta capacidad de disfrute no solo está asociada a un grupo de factores personales como los estilos de vida, las características propias, la carga genética y el esfuerzo individual. También, está fuertemente determinada por un grupo de factores externos, que definen las condiciones de vida de las personas y sus entornos sociales, como lo es el trabajo, las condiciones de empleo, vivienda, agua y saneamiento, así como el acceso y cobertura a la salud y educación decente.

El bienestar desde la calidad de vida para el disfrute de las personas solo puede concretarse a través de medidas esenciales de protección social del Estado desde los distintos sectores y sus distintos niveles de gobierno involucrados, con criterios de humanidad, búsqueda de equidad y sostenibilidad. Estas medidas fortalecen la protección de derechos, el sentido de vida, el sentido de pertenencia, la solidaridad y la cohesión social; recuperando el autocuidado, el bienestar subjetivo y la salud mental, la libertad para decidir y el cuidado mutuo comunitario.

La situación antes de la pandemia

Los problemas y trastornos neuropsiquiátricos en el Perú ocupan el primer lugar de la carga de enfermedad, representando el 17.5% del total de la carga, siendo la depresión unipolar la de mayor carga (1). Así, 20 de cada 100 personas cada año, sufre de un trastorno mental y anualmente mueren aproximadamente 1000 personas por suicidio. Asimismo, más del 80% de las familias peruanas son escenario de actos violentos contra mujeres, y/o niños (2). Sólo 48.4% de niñas y niños de 9 a 12 meses de edad ha logrado una adecuada interacción con su madre fundamental para el desarrollo de un apego seguro (3). A la vez, el 20% de adolescentes mujeres y hombres manifestaron haber sido víctimas de violencia sexual en los últimos 12 meses (2015) (4). Y en el 2018, la prevalencia de la población de mujeres alguna vez unidas entre 15 a 49 años que ha sufrido violencia física, psicológica o sexual, ejercida por el esposo o compañero asciende a 63.2% a nivel nacional (5). Asimismo, el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables en el 2019, registró 404 de tentativas de feminicidio (6). En este marco de problemas y necesidades múltiples, solo dos personas de cada 10, reciben algún tipo de atención en salud mental.

La situación en el contexto de la pandemia

El estado de la salud mental en el contexto de pandemia ha disparado los umbrales promedio de ansiedad y los cuadros de depresión leve, moderada y severa, así como el consumo nocivo de alcohol y la violencia contra la mujer e integrantes del grupo familiar, destacando la violencia sexual contra niños, niñas y adolescentes. Así, en abril del año en curso, el 52% de personas entrevistadas declaró haber experimentado problemas emocionales, ansiedad, estrés, conflictos y depresión y en septiembre, este porcentaje subió al 71% (7). Esto significa que 7 de cada 10 personas encuestadas, señalan haber sentido angustia, siendo mayor la proporción en personas de estratos sociales D y E, es decir en sectores de mayor pobreza.

Paralelamente, el Ministerio de Salud y la OPS/OMS aplicaron una encuesta poblacional durante el periodo de toque de queda de la pandemia. Los resultados arrojaron que tres de cada 10 personas mayores de 18 años calificaba con criterios de episodio depresivo, de los cuales cuatro de cada 10 calificaba con depresión moderada y severa y una de cada 10, con ideación suicida. A la vez, un estudio de Save The Children (2020) reportó que uno de cada cuatro niños-as padece ansiedad por el confinamiento y el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables registró 186 tentativas de feminicidio de enero a septiembre del 2020, así como 6,237 casos de violencia sexual en contra de niñas, niños y adolescentes de 0 a 17 años, entre los meses de enero a julio del año en curso (8).

Debido a estos datos levantados en el contexto de la pandemia, el Ministerio de Salud junto con el Instituto Nacional de Estadística e Informática tienen previsto un gran estudio nacional de salud mental para el 2021, el cual dependerá de la voluntad política del siguiente gobierno.

La inversión en salud mental

Un factor determinante, además del modelo reclusorio de la salud mental es la histórica e insignificante inversión en salud mental. La OMS tiene estandarizada una inversión per cápita en salud mental de acuerdo al desarrollo económico de los países. La inversión prevista para países de ingresos bajos es de $4 dólares per cápita, para los de ingresos medios como el Perú se espera en $9 dólares y para países de ingresos altos por encima de $15 dólares. En el Perú (2014), la inversión en salud mental representaba el 0.6% de la inversión en salud y el 80% de este presupuesto se destinaba a las instituciones psiquiátricas. Al 2019, la inversión llegó al 1.90% y al 2020 este porcentaje subió al 2.5% (551 millones de soles) del presupuesto en salud. A pesar de que el presupuesto en cinco años se ha multiplicado y ahora aproximadamente el 70% es asignado a las regiones, aún el mayor presupuesto asignado a Lima sigue estando destinado a las instituciones psiquiátricas.

Comparando con los estándares de la OMS, Perú en el 2015, alcanzó un promedio nacional de $3.4 dólares de inversión per cápita, es decir menos del estándar para países de ingresos bajos. Ese mismo año, solo Lima (S/29.3) cumplía con el estándar internacional ($9) para países de ingresos medios, debido a que el 80% de inversión se dirigía a las instituciones psiquiátricas. Nueve regiones se situaron en el estándar para países de bajos ingresos de $4 dólares. Y las 14 regiones restantes se encontraban por debajo del estándar para países de ingresos bajos.

No obstante, luego de 5 años de avance en el modelo de atención comunitaria de salud mental al 2019, la inversión per cápita promedio ascendió a $7.9 dólares. Se ha más que duplicado la inversión per cápita. Empero, aún así, Perú no cumple con el estándar esperado para países de ingresos medios. Para cumplir con dicho estándar se requiere un incremento adicional de $1.1 per cápita promedio. Se espera un estándar de $9 en cada una de las regiones del país.

A finales del 2014, el MEF, aprueba para el año 2015 un Programa Presupuestal Por Resultados N°131 de Prevención y Control en Salud Mental, con la finalidad de implementar el Reglamento de la Ley N° 29889 que modificó el Artículo 11 de la Ley General de Salud (Ley N°26842). Por primera vez, la salud mental contaba con un presupuesto propio y promisorio de ir incrementándose progresivamente, como así ha venido ocurriendo.

El año 2015, se arrancó con 25 millones de soles y al 2020 este presupuesto subió a 551 millones de soles. En un quinquenio se ha experimentado un incremento vertiginoso, pero no suficiente en la medida que la demanda de necesidades en salud mental ha crecido también de manera acelerada. El país necesita mínimamente un 4% del presupuesto en salud para el 2021. Veamos cómo responde el Ministerio de Economía y Finanzas frente a este desafío, que representa un clamor social en un contexto de pandemia que se prolongará.

El estado de la atención en salud mental en un contexto de pandemia

Partiendo de una cobertura de atención nacional del 13.9% en el 2014, esta cobertura con la inversión realizada en el 2015 subió al 17.4% y al 2019, luego de la inversión de fondos adicionales, esta cobertura llegó al 29.1%, con 1’309,831 casos atendidos por trastornos mentales, maltrato y lesiones autoinfligidas. En cinco años se dio un incremento del 59.7% (9).

Cobertura que está creciendo con los 205 centros de salud mental comunitarios con los que cerrará a fines de año, 41 hogares protegidos en 11 regiones del país, 7 de los cuales están en Lima; disponibilidad de 30 unidades de hospitalización en hospitales generales/regionales y 38 MAMIS. Por primera vez en la historia del país existen 3,617 psicólogos, 90% de ellos son nombrados o con CAS y se han entrenado 581 facilitadores de 21 regiones en el Programa mhGAP de la OMS para la atención de trastornos mentales en el primer nivel de atención.

El contexto de la pandemia ha permitido constatar que el encierro ha ido minando la salud mental y el sentido de la vida. La gente ha sentido de cerca que el encierro mata en vida. Las personas con trastornos mentales viven un encierro doble y perpetuo, el encierro interno del propio trastorno y el encierro externo como castigo por padecerlo. Quizás ahora se pueda valorar mejor el sentido de vivir en libertad y con dignidad.

La Presidencia del Consejo de Ministros a comienzos de marzo del 2020 estaba a punto de presentar el Plan de Acción Inmediata Intersectorial en Salud Mental 2020 -2021, cuando la pandemia ingresa al país. Este esfuerzo quedó trunco, pero el mismo equipo que elaboró este Plan de Acción Inmediata se reagrupó con el equipo que designó la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud y durante un periodo intenso y corto pudieron elaborar y aprobar en junio de este año, el Plan de Salud Mental, en contexto Covid-19 – Perú, 2020 – 2021. Todo el equipo de la Dirección de Salud Mental se concentró en este desafío. También, desde un trabajo interdisciplinario se empezaron a elaborar varias normas técnicas en salud mental:

Marco normativo institucional en salud mental en contexto de COVID-19

Recién al final del 2020, se podrán conocer las cifras de cobertura de atención en contexto de confinamiento. Empero, es importante destacar que los centros de salud mental comunitarios no cerraron sus puertas a pesar de la pandemia y rápidamente adoptaron formatos digitales y presenciales para la atención. Se empezó a usar telefonía fija, telefonía celular y la plataforma virtual del Ministerio de Salud.

De enero a agosto se han registrado 529,341 casos atendidos, de los cuales el 57% fueron mujeres y 43% varones. Esta cifra se presenta de manera desagregada por modalidad de atención. Por Telesalud fueron 22,204 casos atendidos y 431,795 atenciones a través de dispositivos de teleorientación, teleconsultas y telemonitoreo (10).

Como parte del paquete de servicios disponibles, se instaló la atención y el seguimiento de las personas por medios digitales, también se activaron equipos de atención para personas que padecen problemas de salud mental o trastornos moderados y severos; soporte en refugios para mujeres, niños, niñas y adolescentes maltratados, continuidad de cuidados a través de visitas domiciliarias, intervenciones en población en riesgo, acompañamiento psicosocial al personal de salud de primera línea, acompañamiento a fuerzas armadas y policiales, y a otras instituciones también. A la vez, se aplicaron los primeros auxilios psicológicos (PAP) para personas en situación de crisis, se produjeron micro programas y videos amigables para orientar a las personas y familias en situación de cuarentena. Asimismo, se fortalecieron capacidades en plataformas virtuales y han participado en estudios diversos para medir el estado actual de la salud mental en un contexto de pandemia.

Sin embargo, el gran desafío que queda por delante es que el país pueda disponer de una política y un plan multisectorial de salud mental, que asegure trabajar con mayor intensidad la multidimensionalidad de determinantes socioeconómicos y culturales asociados a las condiciones de vida para un bienestar integral que permita proteger mejor la salud mental de la población. La recuperación económica y la lucha contra la pandemia no serán factibles sin salud mental. Esto no solo implica mejorar la inversión anual en salud mental y aprobar los instrumentos de política pública multisectorial, sino también, seguir invirtiendo en construir y reparar el tejido social y comunitario. Uno de los factores protectores más potentes en salud es el empoderamiento comunitario para el cuidado mutuo de la salud física, mental y social.

NOTAS

(1) Ministerio de Salud. Carga de Enfermedad. Perú, 2016.

(2) INEI. ENDES, 2016.

(3) INEI- DIT, 2019.

(4) INEI. ENHARES. 2015.

(5) INEI. ENDES, 2018.

(6)  Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Observatorio Nacional de la Violencia contra las Mujeres e Integrantes del Grupo Familiar. Lima, 2020.

https://portalestadistico.pe/

(7) IPSOS. Encuesta Nacional urbana-rural aplicada entre el 9 y 10 de setiembre. 2020.

(8) Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables. Observatorio Nacional de la Violencia contra las Mujeres e Integrantes del Grupo Familiar. Lima, 2020.

https://observatorioviolencia.pe/datospncvfs/

(9) Ministerio de Salud. Dirección de Salud Mental. Perú. 2019.

(10) Ministerio de Salud. HIS. Dirección de Salud Mental. Setiembre 2020.